申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| No. | 書式の名称 | 記入例 |
|---|---|---|
| 1 | 被扶養者異動（増加）届 | 記入例 |
| 1-2 | 扶養申請者状況届 | 記入例 |
| 1-3 | 誓約書 | 記入例 |
| 1-4 | 勤務証明書 | 記入例 |
| 2 | 被扶養者異動（減少）届 | 記入例 |
| 3 | 住所変更届 | 記入例 |
| 4 | 氏名（変更・訂正）届 | 記入例 |
| 5 | 生年月日訂正届 | 記入例 |
| 6 | 資格確認書・健康保険被保険者証 滅失届 | 記入例 |
| 7 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
| 7-2 | 任意継続預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 | 記入例 |
| 7-3 | 任意継続保険料「口座振替」に関する同意書 | 記入例 |
| 8 | 任意継続被保険者資格喪失申出書（兼保険料還付請求書） | 記入例 |
| 9 | 介護保険適用除外該当・不該当届 | 記入例 |
| 10 | 限度額適用認定申請書 | 記入例 |
| 11 | 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 | 記入例 |
| 12 | 限度額適用認定証・標準負担額減額認定証 滅失届 | 記入例 |
| 13 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
| 14 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 記入例 |
| 15 | 資格確認書（再）交付申請書 | 記入例 |
| 16 | マイナンバー保険証利用登録解除申請書 |
給付・請求に関する書式
| No. | 書式の名称 | 記入例 |
|---|---|---|
| 1 | 療養費支給申請書（治療用装具） | 記入例 |
| 1-2 | 療養費支給 写真貼付用台紙 | 記入例 |
| 2 | 療養費支給申請書（立替払等） | 記入例 |
| 2-2 | 診療報酬（領収）明細書 | 記入例 |
| 2-3 | 調剤報酬（領収）明細書 | 記入例 |
| 3 | 療養費支給申請書（あんま、はり・きゅう、マッサージ） | 記入例 |
| 3-2 | 施術者用 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | ― |
| 3-3 | 同意書（あんま・マッサージ用） | ― |
| 3-4 | 診断書（あんま・マッサージ用） | ― |
| 3-5 | 施術者用 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ― |
| 3-6 | 同意書（はり・きゅう用） | ― |
| 3-7 | 診断書（はり・きゅう用） | ― |
| 3-8 | 往療状況確認表 | ― |
| 4 | 療養費支給申請書（海外療養費） | 記入例 |
| 4-2 | 調査に関する同意書（海外療養費） | 記入例 |
| 4-3 | 診療内容明細書（海外療養費） | ― |
| 5 | 傷病手当金支給申請書（A3） | 記入例 |
| 5-2 | 傷病手当金状況報告書 | 記入例 |
| 5-3 | 負傷原因届 | 記入例 |
| 6 | 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 7 | 出産育児一時金支給申請書 | 記入例 |
| 7-2 | 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 | 記入例 |
| 8 | 埋葬料（費）支給申請書 | 記入例 |
| 9 | 移送費支給申請書 | 記入例 |
| 10 | 食事療養標準負担額 差額支給申請書 | 記入例 |
| 11 | 医療費助成に関する届 | 記入例 |
| 12 | 第三者行為による傷病届 | 記入例 |
| 12-2 | 事故発生状況報告書 | 記入例 |
| 12-3 | 念書兼同意書 | 記入例 |
| 13 | 自損（単独）事故による負傷原因の報告と健保使用許可願 | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 【人間ドック ・ 脳ドック】 補助金申請書 | 記入例 | |
| 【健康診断 ・ 婦人科がん検診】 費用補助申請書 | 記入例 | |
| 問診票 | 記入例 |