第三者行為（事故等）にあったとき

自動車事故や他人の加害行為にあったら

他人の行為が原因で、けがや病気をした場合を「第三者の行為」と言います。
通常の病気やけがは、皆さんの支払った健康保険料から医療費を支払いますが、第三者の行為による医療費は、その原因となった加害者が負担することになりますので、「健康保険証」を使った医療の対象とはなりません。
被害者が一時的に負担する医療費が高額になる可能性もあるため、健保組合が認めた場合に限り保険証を使用できることになっています。

第三者の行為による事故等で、健康保険証を使用して医療機関にかかる場合は、届け出ることが義務付けられています。健康保険組合に届け出ることにより保険証を使って治療を受ける事ができますので、事故発生後すみやかに健康保険組合へご連絡ください。

また、この届出により、加害者に対する医療費の損害賠償請求権は健保組合に移り、健保組合は立て替えた医療費を加害者や加害者が加入する損害保険会社等へ請求を行います。

※労災の適用となる負傷（通勤災害等）は健康保険の適用対象外です。

STEP 1	落ち着いて冷静に対処を 事故のショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ落ち着いて冷静に対処してください。
STEP 2	加害者（相手側）を確認する 車両ナンバー、車種、運転免許証、車検証などを必ず確認してください。
STEP 3	警察へ事故の連絡を 事故の大小に限らず、警察へは必ず連絡を入れてください。
STEP 4	示談交渉は慎重に 示談によって損害賠償請求権の一部を放棄した場合は、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害などが残り、事故後に治療が必要になった際に、健康保険が使用できない事態を招くことにもなります。 示談交渉をする前には、必ず健康保険組合へご相談ください。

示談交渉をする前に

健康保険で治療を受けた医療費は、健康保険組合が加害者へ請求を行っています。勝手に加害者と示談交渉を進めるのはさけてください。
示談交渉をする前に必ず健康保険組合へ相談ください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

• 他人のペットに噛まれた
• 喧嘩になって負傷した
• 交通事故に遭った
• 飲食店などで食中毒になった

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

※業務上の負傷等でも労働基準監督署から労災認定されなかった場合、健康保険の給付対象となります。